里帰り等で県外の医療機関で予防接種される場合の費用助成について

大野市に住民登録があり、母親の里帰り出産等のやむを得ない事情により、予防接種を県外の医療機関で受けた場合、その費用を助成（上限あり）します。

予防接種法が定める、子どもの定期予防接種

ヒブ、小児用肺炎球菌、B型肝炎、四種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）、BCG、麻しん風しん、水痘、日本脳炎、2種混合（ジフテリア・破傷風）、不活化ポリオ、子宮頸がん

「予防接種依頼書」は万一健康被害が生じた場合、大野市が責任を持って措置することを証明するものです。接種前に市健康長寿課へご連絡ください。
里帰り先で受診される医療機関名、希望する予防接種の種類等をお聞きします。
「予防接種実施依頼書」を後日、市から滞在先（里帰り先）へ送付します。
届いた依頼書と予診票、母子健康手帳を持って、医療機関で接種を受けます。

＊予防接種実施依頼書なしで接種した場合や、予防接種法の定める方法（対象年齢や接種間隔等）を守れなかった接種は、費用助成の対象となりませんのでご注意ください。

1. 接種機関に「予防接種実施依頼書」を提出します。母子健康手帳・大野市発行の予診票を持って、定期予防接種を受けます。
2. 接種費用を支払い、領収書をもらいます。予診票を返却してもらいます。
3. 里帰り先から大野市へ戻られたら、市健康長寿課窓口で、予防接種助成金申請書（兼請求書）を記入し、申請します。

• 接種医療機関が発行した領収書の原本
• 大野市が発行した予診票の原本又はその写し
• 振込口座が確認できるもの（通帳など）
• 印鑑

　
4. 申請から約1か月後に、助成金の振込みがあります。

※郵送でも申請できます。
上記の必要書類を同封のうえ、担当課まで郵送ください。
請求先
〒912-8666
健康長寿課保健医務グループ
※住所は書かなくても届きます。