HPVワクチン（子宮頚がん予防ワクチン）接種を自費で受けた方に対する償還払いについて

　HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）の積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて、任意接種として自費で接種した場合、大野市が定める上限額の範囲内で払い戻します。（償還払い）

下記のすべてに該当する方が対象です。

1. 令和4年4月1日時点で大野市に住民登録がある。
2. 平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女子
3. 16歳となる日の属する年度の末日までに、当該予防接種を定期予防接種として3回接種済みでなかった。
4. 接種日が、17歳となる日の属する年度の初日から令和4年3月31日までの間である。
5. 使用したワクチンがサーバリックス（2価ワクチン）又はガーダシル（4価ワクチン）である。
6. 償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない。
7. 本市以外の市区町村から、同種の補助を受けていない。

下記上限額の範囲内で、最大3回分まで接種費用の実費相当を償還します。
　・ 子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用償還金上限額一覧(PDF:84KB)

• 実費相当に接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等は含みません。
• 接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書等）の提出ができない場合、償還額は接種日における別表の単価に接種回数を乗じた額とします。

令和7年3月31日

申請書（1）に下記の書類（2）～（6）を添えて、大野市役所健康長寿課に郵送又は持参により申請してください。
（1）ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(PDF:72KB)

（2）接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）
　※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの
　※原本に限ります。

（3）接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）
　※（3）がない場合は、医療機関が作成する下記証明書（原本）に代えることができます。ただし、証明書の作成に手数料がかかる場合があります（作成にかかる手数料は償還払いの対象外です）。
　・ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(PDF:32KB)

（4）被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
　（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
　※申請時住所記載の運転免許証、健康保険証（両面）などいずれかひとつ

（5）振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）

（6）申請者が被接種者・保護者でない場合は、下記の委任状（原本）を添付してください。
　被接種者が成人している場合（申請時に18歳以上の場合）、被接種者以外が申請する時は委任状をご提出ください。
　ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払いの申請（請求）及び受取に関する委任状(PDF:55KB)

• （2）の領収書等の原本がなくても、その他添付書類により当該予防接種を受けたことが確認できれば申請できますので、領収書以外の書類を添付してご申請ください。
• 必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。

大野市役所健康長寿課が申請窓口です。
直接窓口にお越しいただくか、郵便で申請書類を提出してください。

大野市役所健康長寿課　予防接種担当
住所：〒912ー0084　福井県大野市天神町1番19番地
電話番号：0779ー65ー7333　　FAX:0779ー66ー0294